Fiche de Signalement d'Incident

Direction des Œuvres Sociales — Document Confidentiel

À remplir dans les 24 heures suivant l'incident et à transmettre à la Direction.

1 Informations Générales

Campus de l'incident *

Ziguinchor

Campus principal

Kolda

Antenne de Kolda

Date de l'incident *

Heure précise *

Lieu exact de l'incident *

Accueil Général / Guichets Restaurant Universitaire (Caisse / Distribution) Résidence Universitaire (Pavillon / Chambre) Centre de Santé Espace Loisirs / Sport Autre

2 Personnes Impliquées

Vous êtes *

Agent CROUSZ

Étudiant(e)

Statut *

Victime directe Témoin direct

L'agent déclarant / L'étudiant déclarant

Prénom *

Nom *

Téléphone *

Email *

Fonction / Poste occupé

Service / Direction

Adresse / Résidence

L'usager auteur de l'incident (si connu)

Nom et Prénom

Numéro de carte étudiant

Service / Entité

Signes distinctifs

Description de l'implication

Témoins présents (collègues ou autres étudiants)

Témoin 1 — Nom

Fonction

Téléphone

Témoin 2 — Nom

Fonction

Téléphone

3 Nature et Description de l'Incident

Intitulé de l'incident *

Nature de l'incident (cochez les cases correspondantes)

Agressivité verbale / Insultes / Outrage Menaces physiques directes Agression physique / Violence (coups, bousculade) Dégradation de matériel ou des locaux Vol ou tentative de vol Refus de respecter le règlement intérieur

Description factuelle des faits *

Décrivez uniquement ce que vous avez vu et entendu (les faits, les gestes, les paroles exactes). Évitez les jugements de valeur ou les suppositions.

4 Mesures Prises Immédiatement

Intervention du service de sécurité interne Intervention des forces de l'ordre (Police / Gendarmerie) Évacuation ou isolement de l'étudiant Prise en charge médicale ou psychologique de l'agent Interruption temporaire du service

5 Photos (optionnel)

Joignez jusqu'à 4 photos (JPG, PNG, WEBP — max 4 Mo chacune).

/4 photo(s) sélectionnée(s)

6 Signature Électronique

Signez dans le cadre ci-dessous avec votre doigt ou votre souris.

Signez ici

7 Certification et Validation

Je certifie sur l'honneur que les informations contenues dans cette fiche d'incident sont exactes et véridiques à ma connaissance. Je comprends que toute fausse déclaration peut entraîner des sanctions disciplinaires.